Empfänger:	KKS Magdeburg Otto-von-Guericke Universität, Medizinische Fakultät Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg, Haus 1
Tel Nr.: Fax Nr.: Email:	+49 391 67-15307 +49 391 67-15898 antje.wiede@med.ovgu.de
Projektbeschreibung:
Projektverantwortlicher
Klinik / Institut
Erreichbarkeit/Uhrzeit/von-bis	Telefon/Fax	Pieper
Mobil-Telefon-Nr.:	Mail-Adresse:
Art des Forschungsprojektes	Teilnahme anderer Zentren:
☐	Klinische Prüfung nach AMG (IIT)*	☐	monozentrisch
☐	Klinische Prüfung nach MPG (IIT)*	☐	multizentrisch
☐	wissenschaftliche Studie
☐	Versorgungsforschung
☐	Sonstige (z.B. Doktorarbeit)
Geplanter Beginn des Forschungsvorhabens:
*Falls eine IIT vorliegt, erfolgt eine spezifische und separate Beratung
Gewünschte Beratungsleistung
☐	Vertragsgestaltung/-beratung
☐	Erstellen der Patienteninformation
☐	Versicherung
☐	Budgetplanung
☐	Registrierung einer klinischen Prüfung
☐	Antragsstellung für Förderprojekte
☐	Erstellen des Protokolls
☐	Sonstiges:
Freitext:

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